제21회 자격시험응시 및 자격증등록 교부원서
수험번호	- -	자격증번호			사 진 (3㎝ x 4㎝) (규격사진)
성 명		자격증번호는 합격자명단에 있음 교학과에서 일괄기록 제출바람!
종목 및 등급			등 급
주민등록번호	-
주 소 (주민등록지)
연 락 처	자 택 : 휴대폰 :
최종출신학교 및 전공학과	학교 학과 년 (졸업, 재학, 수료)
	보육교사 자격증 NO. (등급) (논술지도사, 방과후아동지도사, 특수아동지도사 학력미달 시 기재 및 구비서류 첨부요망)
수료 교육원	대학(교) 평생(사회) 교육원 수료증번호
본인은 만18세 이상으로 자격기본법 제18조 및 응시제한사항에 결격사유가 없으므로 자격시험에 응시하고자 이 원서를 제출합니다. 단 사후 위규가 발견될 때에는 자격증을 무효 처리하여도 무방함을 서약합니다. 년 월 일 응시자 : (서명 또는 날인) 위 사람은 본 교육원 소정의 과정을 수료하고 자격기본법 제18조의 결격사항과 자격종목 응시제한 사항이 없음을 본인이 기록 서약하였음을 확인합니다. 자격검정시험 담당자 : 이 호 현 (서명 또는 날인) 사단법인 한국대학부설평생교육원협의회 이사장 귀하

자격검정시험 수험표 및 영수증				사 진 (3㎝x4㎝) 규격사진
수험번호	- -
종목 및 등급		금 액	오만원정(￦50,000)
성 명		담당자	이 호 현 (印)
사단법인 한국대학부설평생교육원협의회 이사장

<서식7>	※ 합격 시 자격증 제작용 사진 (반명함 판 3×4 규격사진 엄수)

※ 검정 응시료 30,000원, 합격자에 한하여 자격증 등록 및 관리비 20,000원